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蚂蚁集团旗下相互宝被指理赔难!有律师节后第一函发给相互宝

雷达财经2020-10-12 21:04:226阅

蚂蚁集团旗下相互宝被指理赔难!有律师节后第一函发给相互宝

北京市中闻律师事务所律师李亚表示,相互宝平台运营确实因监管缺位正处于灰色地带,此类网络互助平台与正牌商业保险存在风险处理、投保范围等多方面的差异,如果参保者符合参保要求却被拒赔,很难运用保险法方面的法律法规来维护自己的权益。

雷达财经出品 文丨张凯旌 编|深海

“上班后第一函发给相互宝,投保人明明是良性结节,却遭相互宝无礼拒绝,称当事人身体不符合加入标准!买保险需谨慎。”10月10日上午,浙江汉鼎律师事务所张永辉律师发微博称。

公开资料显示,2018年10月,蚂蚁金服曾与信美人寿联合推出“相互保”,产品仅上线四十余天便更名为“相互宝”,性质也由相互保险产品变为了大病网络互助计划。相互宝采取一人患病众人平均分摊医疗花费的运营模式,不要求用户事先缴费,主打“0元加入”,以低门槛吸引了大量用户参与。在加入相互宝后,用户每个月需进行两次分摊,并于90天后结束等待期。参保者若患病,经审核通过后可获得相互宝赔偿。

官方信息显示,目前已经有超过1亿人加入了相互宝,其大病互助计划最高可使参保人获得30万元互助金。

然而在相互宝近两年的发展中,有关其产品的投诉却层出不穷,投诉内容包括暴涨的分摊金额、飘忽不定的理赔条件、遭监管质疑的争议运营等。

近日,蚂蚁集团甚至还在IPO注册稿中提到,考虑到相互宝并非受适用法律法规监管的、规范的保险产品,如因各种原因相互宝无法满足合规性要求,蚂蚁集团将剥离该业务。

北京市中闻律师事务所律师李亚表示,相互宝平台运营确实因监管缺位正处于灰色地带,此类网络互助平台与正牌商业保险存在风险处理、投保范围等多方面的差异,如果参保者符合参保要求却被拒赔,很难运用保险法方面的法律法规来维护自己的权益。

律师称患者符合条件,却拿不到理赔金

10月10日上午,浙江汉鼎律师事务所张永辉律师发微博称,“上班后第一函发给相互宝,投保人明明是良性结节,却遭相互宝无礼拒绝,称当事人身体不符合加入标准!买保险需谨慎。”

据介绍,当事人黄女士于2019年6月5日通过支付宝加入“相互宝重症疾病互助计划”,加入前黄女士曾进行身体检查,被医生告知为甲状腺结节二级良性,无需吃药治疗,符合相互宝加入条件。

按照相互宝规定,参保人在加入前需首先进行健康要求确认,如参保人未出现协议中规定的就医行为,且既往或目前没有协议中列出的疾病或症状,则可参保,否则无法获得互助,已经分摊的金额也不予退还。

2020年4月19日,黄女士在郑州大学第一附属医院住院进行手术治疗,经诊断为右乳恶性肿瘤,左乳良性肿瘤,后于5月21日出院。

由于该病情属于互助范围第一项恶性肿瘤条款,黄女士在出院后便立即申请了互助金,但却遭到蚂蚁会员(北京)网络技术服务有限公司——即相互宝母公司的拒绝。

蚂蚁公司认为,黄女士的体检单中并未提到该甲状腺结节是良性的,因此不符合相互宝健康要求确认协议中的规定。

对此,张永辉表示,黄女士在身体检查时,医院所出示的结果为甲状腺结节二级。医学上,“TI-RADS”根据B超影像对甲状腺结节的恶性程度做出了量化的评定分级,总共分五级,二级为良性病变。

而要确定甲状腺结节是否为恶性,则要靠细针穿刺活检,也即通常所说的穿刺。但穿刺并不是想做就能做,有业内人士表示,穿刺是医生觉得患者需要做的情况下才去做的,不属于常规检查。

在这种情况下,9月黄女士还是为此专门进行了穿刺的检查,结果显示依然为良性,而相互宝至今仍未行使理赔的保险义务。

雷达财经了解到,目前黄女士一方已在准备起诉。据张永辉介绍,为治疗癌症,黄女士已经花费了将近20万的费用,若通过法院来调解,周期可能会较长,所以现在亟需相互宝方面的理赔来缓解当下极度贫困的家庭状况。

类似黄女士一样被相互宝拒赔的案件,并不罕见。

黑猫投诉显示,有消费者反映自己的母亲于2019年6月8日加入相互宝,10月14日突发心梗,经ICU抢救后出院。在申请互助金阶段,相互宝因认定其存在“冠心病病史2-3病史,未系统诊疗”,不符合健康要求,予以拒赔。

该消费者称,无任何诊断证明和医疗记录可以证明母亲患有冠心病,医院方面也开具了证明,情况属实,但支付宝经申诉后仍“粗暴地拒保,态度蛮横”。

诸如此类的投诉在黑猫投诉平台中不胜枚举,另据媒体报道,还有用户在向相互宝申请赔偿时,遇到了“证明你妈是你妈”、“证明开颅是意外”等情况。

多个参保人称相互宝擅自扣款

除去拒赔的投诉外,在黑猫投诉、聚投诉等平台中,很多消费者还表示相互宝私自扣费,自己在不知情的情况下被动地加入了相互宝。

有用户称,“相互宝诱导我在不经意间点入页面,签约条款中也没有说明每月要扣多少钱,扣款时没有通知我再次确认,而是自动扣费了,扣了一年多我才发现。”

而当该名用户打电话向客服反映时,客服则表示之前扣的钱已经用到了其他人的互助中,只给退最后一期的费用。

在黑猫投诉中搜索“相互宝”,共显示出632条结果,类似的情况比比皆是。

“近期我查花呗发现有一笔不明账单,打电话给支付宝客服说是我自己在去年8月开通了相互宝。查相互宝账单发现第一期有‘红包抵扣’字样,可能是不小心点了红包之后每个月悄悄扣费。相互宝开通期间和扣款时没有任何通知确认信息,而是无需密码自动从花呗扣费,扣了一年我才发现。”有用户表示。

雷达财经以受害者身份致电支付宝客服,对方表示加入相互宝不是动手点击一下就能完成的简单操作,无论是通过活动还是家人分享的链接等方式加入,都需要输入支付密码,且加入至少需要三到四项步骤,具体情况则要告知相互宝绑定的手机号进行查询才能获知。

值得一提的是,在聚投诉平台中,有投诉人称自己在发现无端扣费的情况后致电人工客服,对方同样说需要输入密码才能开通,但自己和身边的多人都不曾记得有过类似开通的操作。

分摊金额成倍增长,入门版互助金上线遭吐槽

此外,雷达财经注意到,在投诉之余,相互宝分摊费用的不断提高也成为了用户关注的焦点。在微博中,与分摊费有关的话题如#相互宝分摊费上涨#、#相互宝2020年分摊金#等,累计阅读量逾5000万。

有网友将相互宝成立以来的分摊金数额整理成行,其中显示,2019年1-3月,分摊金分别为3分、3分、1分钱,而最新数据显示,2020年9月总分摊金额8.34元,而10月第一期分摊金已达4.23元。甚至有用户晒出截图,反映9月总计被相互宝扣去数十元。

对于网友给出的质疑,相互宝官方也曾做过解释,平台显示:每期分摊金额=(互助金+管理费)/分摊成员数。

随着加入人数的增加,患病人数和分摊人数均在增长。从往期的帮助人数来看,2019年1月待帮助的成员只有2人,而这一数字至2020年1月已发展至超2400人,4月2期更是达到过3355人之多。分摊人数则是从初始的2330余万人拓展至最新的约1.05亿人。

从这方面来看,需要帮助人数的增长幅度远高于分摊人数的增长幅度。而近两月更是出现了待帮助成员持平,但分摊人数下滑的情况。

同时,相互宝还要收取8%的管理费,客服表示该项管理费用于产生相关运营成本和支出,也即,需要救助的人越多,其获取的管理费越多。

对此,支付宝在今年6月1日新上线了“入门版互助金”方案,用户的分摊金额将随互助总金额一同降至原有的三分之一,而40-59周岁的投保人除10万元外,还可选择5万元的互助金。

但此举却引发了更多网友的质疑,互助金一降,以前分摊的金额怎么算?

上线即遇监管难题 蚂蚁集团考虑剥离

屡遭用户吐槽的相互宝,也曾多次引发监管机构的注意。

2018年10月,相互保在支付宝App上线。天眼查显示,其所属的主体公司为信美人寿相互保险社,蚂蚁金服在该公司的持股比例为34.50%。相互保以“0元加入,最高享受30万元保障”为宣传点,上线9日内用户数突破1000万。

随后不久,信美人寿就被监管部门约谈,2018年11月27日,支付宝宣布“相互保”升级为“相互宝”,后者定位成一款基于互联网的互助计划,不再对接《信美人寿相互保险社相互保团体重症疾病保险》。

中国保险行业协会发布的《2018年互联网人身险报告》指出,“相互保”产品将网络互助计划伪装成相互保险,虽然短期内吸引了大量客户投保,但涉嫌存在未按规定使用经报备的条款费率、误导性宣传、信息披露不充分等问题而被监管叫停,给公众对保险的认识和理解也带来较大的不良影响。

2019年4月,银保监会网站公布对信美人寿及相关责任人的罚单,因认定其在“相互保”业务过程中存在两项违法行为,予以93万元罚款。同月,“相互宝”成员数量已超5000万。

2020年9月3日,银保监会官网在《非法商业保险活动分析及对策建议研究》中指出,“有的网络互助平台会员数量庞大,属于非持牌经营,涉众风险不容忽视,部分前置收费模式平台形成沉淀资金,存在跑路风险,如果处理不当、管理不到位还可能引发社会风险。”

坊间认为此公告或指向相互宝、水滴互助等平台。值得一提的是,尽管银保监会原文中所写为“有的网络互助平台”,但在多家媒体的报道中,相互宝、水滴互助已被公开点名。

今年9月22日,蚂蚁集团在IPO注册稿“重大事项提示”部分新增内容显示,考虑到相互宝并非受适用法律法规监管的、规范的保险产品,其运营主体也并非保险业持牌机构,如因各种原因相互宝无法满足合规性要求,不适合蚂蚁集团作为上市公司继续经营,则蚂蚁集团将剥离相互宝业务。

律师:相互宝尚处灰色地带 如被拒赔不受保险法保护

针对相互宝出现的上述问题,李亚律师认为,相互宝运营主体作为非保险业持牌机构,其平台运营确实因监管的暂时缺位而尚处于灰色地带。至于此类网络互助平台具体如何定性,则与监管部门即将制定的准入标准、监管模式等密切相关。

李亚称,网络互助平台与正牌商业保险存在一定差别,包括但不限于三方面。

其一是在风险处理方式上:商业保险的投保人缴纳保费后,将由保险人承担风险;而网络互助平台规定,患病成员所申请的互助金由其余会员共同分摊,平台本身并不承担给付责任,是对风险的共担。

此外,正如银保监会在《非法商业保险活动分析》中所述,网络互助平台的用户,还需承担更高的索赔风险和平台跑路风险。

其二是在监管上,网络互助平台目前还基本处于监管的空白地带,而商业保险在资金、场所、公司治理、内部控制和合规等方面均受到保险监管部门的严格约束。

其三是在投保范围上,网络互助平台主要侧重于重大疾病风险;商业保险则有多个险种,包括疾病、死亡、意外事故、养老等。

李亚强调,原保监会发布的《关于“互助计划”等类保险活动的风险提示》曾明确提示:“互助计划”与相互保险经营原理不同,且其经营主体不具备相互保险经营资质,不受《中华人民共和国保险法》等相关法律法规保护。因此,当参保者符合参保要求却被拒赔,受害者很难运用保险法方面的法律法规来维护自己的权益;但可以通过合同法、消费者权益保护法等一般规定来维权。

张永辉律师建议,买保险要选择正规的保险公司,最好将保险条款中的细则与保险公司的工作人员进行逐条的核对、问询。另外也可以选择同时购买两家及以上针对同种情形的保险,这样即使有一家出现问题,也还有其他保证。

责任编辑:陈鑫

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