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什么是最好的新冠疫苗?

新浪科技综合2021-04-16 11:36:182719阅

来源:我是科学家iScientist

面对狡猾的新冠病毒,人类已经进行了漫长而黑暗的15个月斗争,付出了超过1亿3699万人感染和295万人死亡<1>的沉重代价。

截至2021年4月14日14:50 CEST,who统计已有136,996,364人确诊,2,951,832人死亡 | www.who.int

好在,随着全球多个国家和地区推出大规模疫苗接种计划,我们终于看到了终结疫情的曙光。2021年2月3日,全球接种新冠疫苗的人数超过了感染人数。截至发稿前,全球已接种了8.06亿剂新冠疫苗。“打疫苗了吗?”已经成为了眼下最流行的问候语。

在新冠疫苗问世之前,一支疫苗从研发到上市,一般需要5-20年。大部分疫苗的研制都超过了10年,我们熟悉的流感疫苗研发了14年、脊髓灰质炎疫苗20年,天花疫苗26年。大流行之下,没有哪款疫苗,像新冠疫苗这样让所有人翘首以盼。

人们并没有等太久。过去一年多,新冠疫苗就从研发上市走到快速接种,其规模之大,速度之快,创历史纪录。据世卫组织统计,疫情至今,近200种新冠疫苗处于研发中,并有13款已经在至少在一个地区获批上市。

过去一年多,新冠疫苗就从研发上市走到快速接种|www.who.int

面对一种全新的病毒,世界需要多种不同类型的候选疫苗,以最大限度地增加找到成功解决方案的机会。但随着上市疫苗种类日渐丰富,人们在决定接种疫苗前不禁想要问一个问题:哪种新冠疫苗是最好的?

好奇的不仅是老百姓。这个问题也是全球的科研工作者和政府共同面对的难题。决策者自然期望能选出最有希望的一种来结束疫情。可疫苗和疫苗之间,要怎么比较好坏呢?

回答这个问题之前,我们先搞清楚现在有哪些疫苗可用,以及疫苗的效力代表着什么。

什么是新冠疫苗的效力?

目前几款在全球推广接种的疫苗中,辉瑞/BioNTech、莫德纳疫苗和俄罗斯的“卫星五号”疫苗的三期临床数据显示其有效率达90%以上;牛津/阿斯利康疫苗有效率为62%-90%。正在中国大范围铺开接种的国药集团疫苗有效率为79%,科兴生物的疫苗有效率50%-83%,而军事科学院陈薇院士团队和康希诺生物合作研发的腺病毒载体疫苗三期临床数据显示,总体有效率为65.7%。这些疫苗都超出了世卫组织建议的保护率大于50%可上市门槛。

目前已有一些新冠疫苗全球推广接种|www.gavi.org

上面提到的疫苗有效率,其实指的是“保护效力”,即某种疫苗在临床试验中对疾病的保护作用,包括是否能预防感染、减少重症甚至防止死亡。

在新冠疫苗的三期临床试验中,研究者会将受试者随机分配到疫苗接种组或对照组,然后观察他们最后确诊新冠的情况。假设临床试验结束时,疫苗组发病率为1%,对照组发病率为10%,则该疫苗的保护率为 (10%-1%)/10%=90%,也就是说该疫苗的保护效力为90%。以莫德纳的新冠疫苗mRNA-1273为例, 三期临床的疫苗组和对照组各有15210人,最终疫苗组有症状确诊病例11人(发病率0.072%),对照组185人(发病率1.216%),因此这款疫苗的保护效力是94.1%。这意味着在这场试验,中接种疫苗的人群比未接种疫苗的人群感染新冠的几率要少94.1%。

在批准用于更广泛用途前,新冠疫苗共要经过三期临床试验 | www.who.int

这是不是意味着在临床试验里保护效力越高的疫苗,在现实中的效果就越优异呢?

并不是。疫苗在不同临床试验中体现出的效力数据会受到多方面因素影响,这也导致了不同的新冠疫苗之间很难直接比较。

首先,每一个疫苗的临床试验设置的临床终点指标、接种间隔时间、接种人群和年龄段、疾病轻中度划分标准不尽相同。这些划分差异都将直接导致试验结果差异。

以终点指标为例,试验研究者应该选取感染还是发病作为比较的界线?如果选感染,以哪个指标为准,如果选发病,又该选取哪些症状?对于新型疫苗试验来说,每一个指标都没有前人经验可循,因而不同研究选取的临床终点不尽相同。

比如,科兴疫苗统计的患者是世卫协议里级别2以上的所有患者,包括仅具有轻度症状而无须医疗干预、即症状非常轻微的人。而辉瑞临床试验中,统计的是经核酸检测确诊并出现一种症状的感染者。

哪怕是同一症状,由于细节规定不同,在一款疫苗的临床试验中被统计为感染者的人,在另一个试验就是未感染者。比如,如果只有发烧症状,莫德纳试验中不会统计为感染者,但辉瑞的试验中会统计进去。而在巴西进行的科兴疫苗临床试验中,根据具体温度不同,也可能会统计为2级或3级以上等不同级别。

其次,每一个疫苗临床试验实施的地区、时间和当时流行的毒株也不同。这就给每一个试验增加了无数不同的变量。种种这些变量的影响,导致了我们看到不同疫苗的临床试验,甚至同一疫苗在不同地区的试验结果可能大不相同,也使得我们无法只看试验得出的保护效力这一个数据,就断定一个疫苗在疫情中的表现优劣。

在实践中比较疫苗

难道这些疫苗之间就没法比较了吗?

通常而言,比较两种(或多种)药物(包括疫苗)最准确的方法是“头对头研究”(head to head comparative trial)。这是一种“非安慰剂对照”的试验,即将希望比较的药物或治疗方法放在同一个临床试验中进行比较。在头对头研究中,又分为“优效性”研究和“等效与非劣效性”研究,顾名思义,优效性研究就是为了直接验证一种药物是否优于另一种药物,具备更强的疗效与安全性。未来,如果有试验将获批的疫苗进行头对头试验,是有可能相对客观地分出优劣。

但即便是在头对头研究里,疫苗的“好”或“不好”也不能只靠单一指标来下结论。许多人拿来评论疫苗优劣的依据常是它们预防感染的数据。但除了预防感染,新冠疫苗还有预防新冠病人住院、重症和死亡率上的表现值得关注。

迄今为止的数据表明,已上市的疫苗在这些方面都比对症治疗要有效得多。以科兴疫苗为例,其在受新冠影响最大的国家之一巴西的三期试验表明,尽管疫苗的总体保护效力为50.4%,但对新冠重症和住院的保护效力却达到了100%,意味着疫苗可以极大幅度地降低重症几率<2>。

期待尽快得到疫苗的医务人员|www.who.int

除了保护效力和安全性数据,在选择疫苗的时候,疫苗的供应量、价格、储藏难度、分配物流和当地疫情流行程度等都是需要考量的因素。

现有新冠疫苗的研发路径各不相同,有灭活疫苗、减毒流感病毒载体疫苗、重组蛋白疫苗、腺病毒载体疫苗、以及核酸疫苗(包括mRNA疫苗、DNA疫苗)。一般而言,灭活疫苗和重组蛋白技术安全、可靠,但两者产生的免疫反应相对较弱;核酸疫苗生产周期短、成本低,具备对抗大流行快速反应的可能,但运输和储藏条件较高;腺病毒载体疫苗安全性高,但缺点在于人群中普遍存在预存免疫现象(Preexisting immunity,PEI),即体内含有针对人源腺病毒的抗体,可能影响疫苗效果。

不同类型的新冠疫苗|www.who.int

在准备大规模接种时,一些疫苗的“好”是很直观的。比如,储存温度2-8℃显然比零下70℃要更方便,完成接种难度更低。大量发展中国家冷库设备缺乏,新冠疫苗开打之后,美国、日本、加拿大等地更是出现了因冷库问题大批量疫苗损毁的新闻。再比如单针注射,在某些程度上就优于二剂和三剂接种程序,因为很多人会再接种一剂之后因为种种原因没有完成全部剂次,免疫效果无法实现。对于有临时或紧急任务需要前往疫区、却没有足够时间等待的人群,更适合接种强生疫苗、康希诺的腺病毒疫苗等单针疫苗,疾控系统的接种压力也可以相应减轻。

疫苗之旅|www.who.int

但这些“好”也是相对的。比如,有专家指出,单针疫苗在预防早期的流行病毒时没问题,遇到突变病毒时,保护效率大多会下降<3>。同理,尽管阿斯利康疫苗比辉瑞的疫苗便宜很多,储存起来也更方便,但因为对南非变异病毒效果不佳,南非政府还是在2月7日宣布暂停接种阿斯利康的疫苗<4>。

“如果它确实对南非变异株无效,我们只能转变策略了”,健康伙伴基金会(Partners in Health)首席医疗官Joia Mukherjee表示,“这个变异株正在整个非洲传播,特别是南非,这种情况下还执意使用阿斯利康的疫苗是对全球社会的渎职。”

对上市后疫苗的评估和监测也在帮助人们更好地认识疫苗。当地时间4月13日,美国FDA和CDC发表联合声明称,将对6名出现血栓副作用接种者展开调查和分析,建议暂停接种强生新冠疫苗,出于谨慎考虑,联邦政府将暂停强生新冠疫苗的分发<5>。此前,同样采用腺病毒载体的阿斯利康疫苗受试者身上也出现了脑静脉窦血栓,但在对86例欧洲病例进行研究后,欧洲药品管理局(EMA)得出的结论是,该疫苗的益处大于风险。同样采用腺病毒载体的中国企业康希诺生物周三称,公司的重组新型冠状病毒疫苗的载体为5型腺病毒(Ad5-nCoV),与前两者使用的病毒载体不同。目前接种Ad5-nCoV的约百万人中,未收到与血栓相关的严重不良事件的报告。

对于疫苗研发者来说,追求更高效安全、不良反应更低、更方便储运的疫苗固然是永远无止境的,但决策者而言,当务之急是基于已有疫苗上市后的真正表现和当地实际情况,来决定何种疫苗能在最短时间满足更大范围民众需求。

毕竟,当一些决策者在坐拥多种疫苗却耽于挑剔它们的临床数据时,另一些国家和地区仍然没有任何疫苗可用。

什么在阻碍我们得到疫苗?

3月26日,世卫组织总干事谭德塞在日内瓦的记者会上表示,2021年即将走过第一个100天,但还有36个国家仍在焦灼地等待新冠疫苗<6>。

而疫苗能在多大程度上帮助我们阻碍新冠病毒的大流行,取决于多少人能够接种。目前,世界各地的疫苗接种的进展有显著差别,速度最快的国家已完成大部分人口的接种<7>,譬如以色列,而最慢的国家还在等待第一批疫苗到货。

排名靠前国家的新冠疫苗接种率 | 牛津大学团队支持的国际统计网站“用数据看世界”

得益于世界卫生组织参与牵头的新冠疫苗获取机制(COVAX)的推动,177个国家和经济体已开始接种疫苗,在短短一个多月时间里,该机制已经向86个国家分发了超过3600万剂疫苗。COVAX的目标是,到2021年底,为每个参与国的近30%的人口提供疫苗。

但“疫苗机制已准备好交付疫苗,我们却无法交付我们没有的疫苗。”谭德塞表示。COVAX目前的疫苗不足,双边交易、出口禁令、疫苗民族主义和疫苗外交已导致市场扭曲,供求关系严重不均。随后,他呼吁拥有世卫组织《紧急使用清单》所列疫苗的国家“尽快”捐赠“尽可能多”的剂量,以帮助实现该目标。

世上最富裕的国家正在竭力应对新冠疫苗短缺的问题,他们有实力研发量产疫苗,也有财力提前订购了远超本国需要的疫苗数量。而穷国既无能力研发生产,也无财力为国民购买足够的疫苗,造成疫苗接种的旱涝不均。2月,发表在国际医学杂志《柳叶刀》的一篇论文称,占世界人口16%的富裕国家购买了全球70%的疫苗,让穷国们不得不担心自己可能根本得不到疫苗<8>。

通过covax组织得到新冠疫苗的人们|www.gavi.org

美国是全球购买新冠疫苗最多的国家之一,订购的疫苗总数超过12亿剂;英国订购了4.57亿剂次疫苗,是其人口数目的3.6倍。日本签订的新冠疫苗订单总数超过了 2.9 亿剂;加拿大则预定了折合人均 10 剂的疫苗。

对此,南非驻日内瓦使团的外交官穆斯塔基姆·德加马(Mustaqeem De Gama)表示,接连发现的新冠病毒变异毒株,以及对新冠疫苗供应的不确定性,让贫穷国家深感绝望。

国家间的固有偏见加剧了疫苗短缺的窘境。来自包括中国在内的一些发展中国家的疫苗,从一开始就受到一些西方国家的质疑和排斥,相比之下,他们更愿意等待莫德纳、辉瑞或阿斯利康的疫苗。

除了上述外在原因之外,全球各地接种推进的一大阻碍也在于“疫苗犹豫”,指的是人们延迟或者拒绝接受安全疫苗的接种服务。作为全球健康的十大威胁之一,疫苗犹豫的成因十分复杂,包括民族和宗教因素、对医务人员和卫生保健系统的不信任、公众人物的言论影响、支付能力、地域障碍等等。

新冠疫情初期,超过40%的美国人说他们不愿接种疫苗。最近的一项调查表明,不到五分之一的菲律宾人愿意接种疫苗。在巴基斯坦,关于疫苗的谣言在社交媒体上疯转,人们因为恐惧拒绝疫苗。而在日本和韩国,疫苗接种也进展缓慢,一方面由于疫苗进入这些国家时间较晚,另一方面在于,这些地方的疫情得到了控制,大多数人感觉不到接种的“意义”。

在国内,“疫苗犹豫”的人群也不在少数。虽然犹豫人群担心的多是疫苗本身的质量、监管和安全性,但也有不少适宜接种疫苗的人抱着想等着“更好的疫苗进来”的心态迟迟不愿接种已有的疫苗。

但人们犹豫的时间越久,新冠肆虐的时间也就越长。

“最好”的疫苗

张文宏医生曾将大家接种新冠疫苗的观望心态描述得淋漓尽致:

这其实不是疫苗的问题,

而是人性的问题。

很多东西得不到的时候,

会一直非常盼望;

当你可以得到,

特别是免费时,

你突然又会觉得:

为什么要给我?

这当然是人之常情。但这种人之常情的泛滥并不利于早日结束这场旷日持久的大流行。人们何时摘下口罩庆祝疫情结束,与疫苗接种的覆盖率直接相关。按照现有数学模型计算,针对新冠病毒需要完成70%的疫苗接种水平,疫苗保护率才能基本达标。而按照每年注射20亿剂疫苗的速度,尚且需要几年时间才能为全球78亿人口的70%接种。

新冠疫苗接种工作的最终成功,不仅需要企业尽可能并快速地向公众提供安全可靠的疫苗,也应倡导个人在知情同意和排除禁忌症的前提下积极参加疫苗接种,为全球疫情防控作出贡献。如果揣着别人都打了我就安全了的“搭便车”心理,迟迟不愿接种,最终将使所有人都无法安全。

如果为一个社区接种疫苗,便可以保护每个人,包括那些由于基础病症而无法接种疫苗的人 | www.who.int

对于个人来说,无论采用何种技术路线,只要是国家监管机构正式批准上市的疫苗,其安全性、有效性都有数据支撑,潜在收益或已知收益大于潜在风险或者已知风险,公众都有理由放心接种。

如果非要问,

什么是“最好”的疫苗?

那就是

能立刻打进你胳膊里的那一支。

全球健康与发展守卫计划

我们关心科学家的每一次灵光一现,关心在未知领域的每一步开拓和探索。但这次,我们想把目光投向全球贫困人群。

他们生活窘迫,面对伤害也更加脆弱:气候变化、传染病、饥饿、贫困、新生儿死亡、性别歧视……科学和创新,能为他们带来什么?

全球健康与发展守卫计划通过招募并培养创作者、传播者,促进各类优质内容产生,鼓励传播和发声,从而将关注全球健康与全球发展的理念传播给大众,让贫困人群获得更多关注,并期待让这种关注实实在在改善他们的境遇。

参考文献

<1> https://covid19.who.int/

<2> http://www.sinovac.com.cn/?optionid=468&amp;auto_id=1877

<3> http://www.xinhuanet.com/politics/2021-03/18/c_1127225975.htm

<4> Covid: South Africa halts AstraZeneca vaccine rollout over new variant.BBC news

<5> https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/joint-cdc-and-fda-statement-johnson-johnson-covid-19-vaccine

<6> https://news.un.org/en/story/2021/03/1088422

<7> https://ourworldindata.org/covid-vaccinations

<8> Challenges in ensuring global access to COVID-19 vaccines: production, affordability, allocation, and deployment。 The Lancet。 Published:February 12, 2021DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00306-8

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